Linee guida sull'ipertensione arteriosa


Dall’ipertensione arteriosa al

paziente iperteso

per il raggiungimento del

controllo pressorio



Linee Guida ESH/ESC:
Come applicarle nella pratica clinica quotidiana


Dott. Francesco Certo cardiologo
dir.Sanitario CDC



Definizione e classificazione in base
ai valori pressori (mmHg)

ClasseSistolica Diastolica
Ottimale<120e<80
Normale120-129e/o80-84
Normale alta130-139e/o85-89
Ipertensione di grado 1 (lieve)140-159e/o90-99
Ipertensione di grado 2 (moderata)160-179e/o100-109
Ipertensione di grado 3 (grave)≥180e/o>110
Ipertensione sistolica isolata>140e<90

L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mmHg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale

Il rischio Cardiovascolare

pressio arteriosa (mmHg)

Altri FR
OD o Malattia 
Normale
 PAS 120-139
o PAD 80-84
 Normale
elevata
PAS 130-139 o PAD 85-89
Grado 1 IA
PAS 140-159
o PAD 90-99 
Grado 2 IA 
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3 IA 
PAS ≥180
o PAD ≥110
 Nessun altro FRRischio Medio Rischio Medio  Basso rischio aggiuntoModerato rischio aggiunto Elevato rischio aggiunto 
 1-2 FR

Basso rischio aggiunto 

Basso rischio aggiuntoModerato rischio aggiunto  Moderato rischio aggiunto Rischio aggiunto molto elevato 
≥ 3 FR, sindrome metabolica, OD o DM Moderato rischio aggiunto  Elevato rischio aggiunto  Elevato rischio aggiunto  Elevato rischio aggiunto  Rischio aggiunto molto elevato 
 Presenza di malattia cardiovascolare o renale Rischio aggiunto molto elevato  Rischio aggiunto molto elevato  Rischio aggiunto molto elevato  Rischio aggiunto molto elevato  Rischio aggiunto molto elevato 

 

Pressione arteriosa normale-alta e rischio cardiovascolare

 

Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mmHg)

  PA Sistolica PA Diastolica
Sfigmomanometrica o clinica 140  90
 Monitoraggio ambulatorio delle 24 ore 125-130 80
 Periodo diurno 130-135 85
 Periodo notturno 120 70
 domiciliare 130-135 85

 

Misurrazioni della pressione arteriosa -disponibili-

  • Casuale
  • "Clinica" (misurata in ambulatorio)
  • Basale
  • Valori rilevati in farmacia
  • Home (auto-misurazione)
  • Home (misurata da congiunti)
  • Ambulatoria (monitoraggio nelle 24 ore)*

*NON si chiama Holter!

 

Misurrazioni della pressione arteriosa domiciliare

Utile per:

  • migliorare definizione del rischio cardiovascolare
  • valutazione efficacia della terapia
  • migliore adesiosione a terapia
  • controllo dati ABPM (monitoraggio ambulatorio nelle 24 ore)

Da scoraggiare se:

  • causa ansietà
  • induce automodificazioni della terapia

 

Monitoraggio ambulatorio della PA

Da considerare se:

  • Variabilità PA clinica in visite diverse
  • PA clinica elevata/basso rischio cardiovascolare
  • notevole differenza PA clinica/domiciliare
  • ipertensione resistente
  • sospetti episodi di ipotensione
  • PA elevata in gravidanza (? preeclampsia)

 

La pressione arteriosa ambulatoria correla più della pressione clinica con:

  • Grado di danno d'organo
  • Massa ventricolare sinistra/spessore parietale
  • Funzione sisto-diastolica del ventricolo sinistro
  • Ispessimento miointimale della parete vascolare/placche
  • Resistenze vascolari
  • Proteinuria/microalbuminuria
  • Lacune cerebrali
  • Retinopatia

 

Test diagnostici di routine

  • Glicemia a digiuno
  • Colesterolemia totale
  • Colesterolo - LDL
  • Colesterolo – HDL
  • Trigliceridemia a digiuno
  • Potassiemia
  • Uricemia
  • Creatininemia plasmatica
  • Creatinina clearance (formula di Cockroft – Gault) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD)
  • Emoglobina ed ematocrito
  • Analisi delle urine (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da un’analisi del sedimento urinario)
  • Elettrocardiogramma

 

Test diagnostici raccomandati

  • Ecocardiogramma
  • Valutazione ultrasonografica carotidea
  • Misurazione quantitativa dell’albuminuria in presenza di stick positivo
  • Indice pressorio arti inferiori / arti superiori
  • Esame del fundus oculare
  • Curva da carico di glucosio se la glicemia a digiuno è > 5.6 mmol/L (102 mg/dL)
  • Misurazione della pressione arteriosa a domicilio e monitoraggio delle 24 h
  • Misurazione della velocità dell’onda di polso (se disponibile)

Valutazioni più approfondite (compito dello specialista)

  • In caso di ipertensione complicata sono necessari ulteriori esami per la ricerca di danno cerebrale, cardiaco, renale e vascolare.
  • Nel sospetto di ipertensione secondaria è consigliato il dosaggio di renina, aldosterone, ormoni corticosteroidei, catecolamine plasmatiche e/o urinarie; arteriografia; ecografia renale e surrenalica, tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica cerebrale

Danno d’organo subclinico


Vasi arteriosi
  • Ecografia carotidi
  • Rigidità grandi arterie (se disponibile PWV)
  • Indice pressorio arti inferiori/arti superiori

Danno d’organo subclinico


Rene
  • FG o clearance creatinina (routine)
    → formula MDRD
    → formula Cockcroft-Gault
  • Proteinuria (microalbuminuria/creatininuria)

Danno d’organo subclinico


Fundus oculi/cervello
  • Fundus oculi in ipertesi gravi (emorragie, essudati, edema papilla)
  • CT/NMR/test cognitivi

Indicatori danno d’organo subclinico

 Markers Valore predittivo per eventi Fattibilità Costo

Elettrocardiografia

 ++

 ++++

 +

Ecocardiografia

 +++

 +++

 ++

Spessore carotideo medio-intimale 

 +++

 +++

 ++

Distensibilità arteriosa (velocità dell'onda di polso)

 +++

 +

 ++

Indice pressorio arti inferiori/arti superiori

 ++ +

 ++

 +

Contenuto di calcio nelle coronarie 

 +

 +

++++ 

Indicatori danno d’organo subclinico

 Markers Valore predittivo per eventi Fattibilità Costo

Struttura del tessuto cardiaco/vascolare

 ?

 +

 ++

Markers circolanti di collagene

 ?

 +

 ++

Disfunzione endoteliale 

 ++

 +

 +++

Lacune cerebrali

 ?

 ++

 ++++

Stima della filtrazione glomerulare o della creatina  clearance

 ++ +

 ++++

+

Microalbuminuria 

 +++

 ++++

 + 

 

Linee guida ESH-ESC 2007

Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso

Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Danno d’organo sub-clinico  Diabete Mellito  Patologie CV o renali accertate 
PAS/PAD - PP (nell’anziano)
Uomo >55 anni
Donna >65 anni
Fumo
Colesterolo totale >190 mg/dL o
C-LDL >115 mg/dL o C-HDL U < 40 o D <46 mg/dL; TG>150 mg/dl
FPG 102-125 mg/dl
Anormale OGTT
Familiarità per MCV precoci
Obesità addominale (U≥102 e D≥88 cm)
 
 Ipertrofia ventricolare sinistra ECG
(Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms - ECO
(MVSI U≥125 e D≥110 g/m2)
Ispessimento Intima-Media carotideo ≥0,9 mm o placca
PWV carotideo-femorale>12 m/s
Indice gamba/braccio<0,9
Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)
Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min)
Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U≥22 e D≥31
Glucosio plasmatico a digiuno
(≥126 mg/dL)
Glucosio plasmatico postprandiale
(>198 mg/dL)
 
Cerebrovascolari
Ictus, TIA, emorragia cerebrale
Cardiache
IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso
Renali
Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore)
Vasculopatia periferica
Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o essudati, papilledema
 

Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica

Soggetti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato

  • PA sistolica > 180 mmHg e/o diastolica > 110 mmHg
  • PA sistolica > 160 mmHg con valori diastolici bassi (< 70 mmHg)
  • Diabete mellito
  • Sindrome metabolica
  • 3 o più fattori di rischio cardiovascolare
  • Uno o più markers di danno d’organo subclinico: -Evidenza elettrocardiografica (in particolare sovraccarico ventricolare) o ecocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra (di tipo concentrico) -Evidenza ultrasonografica di ispessimento della parete arteriosa carotidea o di placche ateromasiche -Ridotta distensibilità arteriosa -Moderato incremento della creatinina serica -Riduzione del filtrato glomerulare stimato o della creatinina clearance -Microalbuminuria o proteinuria
  • Malattie cardiovascolari o renali conclamate

Principi terapeutici generali

  • Razionale della terapia antipertensiva
  • Quando iniziare il trattamento
    - Soglia pressoria di trattamento
    - Target pressori della terapia
  • Obiettivi della terapia
  • Modalità di trattamento

Obiettivi del trattamento - 1

  • L’obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale a lungo termine
  • Questo obiettivo richiede il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili e identificabili, nonché il trattamento degli elevati valori pressori.

Obiettivi del trattamento - 2

  • La PA dovrebbe essere ridotta a valori < 140/90 mmHg ed eventualmente a valori inferiori, se tollerati.
  • Nei diabetici e nei pazienti a rischio CV elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardico, danno renale e proteinuria) la PA dovrebbe essere ridotta a valori < 130/80 mmHg.
  • Nonostante l’impiego di una terapia di associazione può essere difficile raggiungere valori di PA ‹ 140/90 mmHg o addirittura < 130/80 mmHg, specie negli anziani, nei diabetici e nei soggetti con segni di danno d’organo.

Quando iniziare il trattamento antipertensivo

Altri FR
OD o Malattia 
Normale
 PAS 120-139
o PAD 80-84
 Normale
elevata
PAS 130-139 o PAD 85-89
Grado 1 HT
PAS 140-159
o PAD 90-99 
Grado 2 HT 
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3 HT 
PAS ≥180
o PAD ≥110
 Nessun altro FRNessuna terapia Nessuna terapia  Modificazione stile di vita per qualche mese poi t. farmacologica se PA non controllata Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata 
 1-2 FR

Modificazioni stile di vita  

Modificazioni stile di vita Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata  Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata 
3 o più FR, MS, OD Modificazioni stile di vita  Modificazioni stile di vita e considera t. farmacologica  Modificazioni stile di vita + t. farmacologica  Modificazioni stile di vita + t. farmacologica  Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata  
DiabeteModificazioni stile di vita Modificazioni stile di vita + t. farmacologica Modificazioni stile di vita + t. farmacologica Modificazioni stile di vita + t. farmacologica Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata
 Presenza di malattia CV o renale  Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata  Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata  Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata  Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata  Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata 

Target pressori: PA clinica, domicliare ed ambulatoria

  • Ridotti valori di PA ambulatoria si associano a meno eventi CV ma non ancora definiti i valori pressori ottimali per PA domiciliare ed ambulatoria
  • Δ di PA ambulatoria/domiciliare proporzionale a Δ  di PA clinica.
  • La terapia induce una ↓ PA ambulatoria < rispetto a quella clinica.

 

Modifiche dello stile di vita

  • Abolizione del fumo
  • Calo ponderale e la stabilizzazione del peso
  • Riduzione dell’eccessivo di consumo alcoolico
  • Esercizio fisico
  • Riduzione del consumo di sodio con la dieta
  • Incremento dell’apporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità di grassi alimentari e in particolare di grassi saturi

 

Modifiche dello stile di vita

  • Efficacia sugli eventi e/o complicanze CV non dimostrata
  • Bassa compliance
  • Efficacia antipertensiva diversa da soggetto a soggetto
  • È necessario un attento follow-up del paziente nel tempo per valutare la necessità della TP farmacologica
  • Non devono procastinare l’impostazione della TP farmacologica, specie nei soggetti a rischio più elevato.

 

2007 ESH/ESC Guidelines

Importanza dei concetti:

  • Soglia pressoria di trattamento “flessibile” in relazione al rischio CV
  • Target pressorio “flessibile” in relazione al rischio CV

 

Monoterapia vs. terapia di associazione - 1

  • Qualsiasi sia il farmaco scelto, la monoterapia permette di ridurre i valori pressori solo in un numero limitato di soggetti ipertesi.
  • Nella maggior parte dei pazienti, per raggiungere l’obiettivo pressorio, é necessario impiegare una terapia di associazione tra due o più farmaci. Sono disponibili molte associazioni farmacologiche efficaci e ben tollerate.

 

Monoterapia vs. terapia di associazione - 2

  • Il trattamento dovrebbe essere iniziato con un solo farmaco o con una TP di associazione tra due farmaci a basso dosaggio.
  • La monoterapia rappresenta la scelta terapeutica iniziale in presenza di valori pressori moderatamente aumentati con un profilo di rischio CV basso o moderato. Una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio dovrebbe rappresentare la scelta terapeutica iniziale in caso di ipertensione di grado 2 o 3 o di rischio CV totale elevato o molto elevato.
  • Le associazioni fisse facilitano la TP e aumentano la compliance.
  • Nei pazienti nei quali non viene raggiunto un buon controllo pressorio con due farmaci, sarà necessario utilizzare una combinazione di tre o più farmaci.
  • Nei pazienti non complicati e negli anziani, il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato gradualmente. Nei pazienti a rischio CV elevato si dovrebbe raggiungere il target pressorio più rapidamente preferendo una TP di associazione.

 

Scelta dei farmaci antipertensivi - 1

  • I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria “per se”
  • Diuretici, Ca-antagonisti, ACE inibitori, sartani e -bloccanti - sono tutti indicati come scelta terapeutica con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione.
  • Poiché nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessario impiegare in associazione due o più farmaci antipertensivi per raggiungere il goal pressorio, non è utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta.
  • Si dovrebbero preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d’azione in grado in monosomministrazione di garantire un’efficacia terapeutica lungo tutto l’arco delle 24 ore.

 

Scelta dei farmaci antipertensivi – 2


La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori:
  • L’esperienza precedente con l’impiego di un determinato farmaco.
  • Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio CV.
  • La presenza di danno d’organo, di patologie CV, di insufficienza renale o di diabete.
  • La presenza di altre patologie concomitanti.
  • La possibilità di interazione con altri farmaci.
  • Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria. Considerazioni economiche non dovrebbero, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative all’efficacia, tollerabilità e protezione del paziente.

 

Criteri di scelta tra monoterapia e terapia di associazione

 

Condizioni che favoriscono l'impiego di farmaci antipertensivi

Beta-bloccanti Diuretici tiazidici Diuretici (antialdosteronici) Diuretici dell'ansa 
 Angina pectoris
Pregresso infarto del miocardico
Scompenso cardiaco
Tachiaritmie
Glaucoma
Gravidanza
Ipertensione sistolica isolata (anziani)
Scompenso cardiaco
Ipertensione nella razza nera 
 Scompenso cardiaco
Esiti di infarto del miocardico
Insufficienza renale in fase terminale
Scompenso cardiaco 

 

ACE inibitori Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II Calcio-antagonisti (diidropiridinici) Calcio-antagonisti (verapamil/diltiazem)
Scompenso cardiaco
Disfunzione ventricolare sinistra
Pregresso IMA
Nefropatia diabetica
Nefropatia non-diabetica
IVS
Malattia aterosclerotica
Proteinuria / Microalbuminuria
Fibrillazione atriale
Sindrome metabolica
Scompenso cardiaco
Pregresso IMA
Nefropatia diabetica Proteinuria / Microalbuminuria
IVS
Fibrillazione atriale
Sindrome metabolica
Tosse da ACE inibitori
Ipertensione sistolica isolata (anziani)
Angina pectoris
IVS
Malattia aterosclerotica carotidea e coronarica
Gravidanza
Ipertensione nella razza nera
Angina pectoris
Malattia aterosclerotica
Tachicardia sopraventricolare

 

Controindicazioni assolute e relative dei farmaci antipertensivi

 Assolute Relative 
 Diuretici tiazidici Gotta Sindrome metabolica Intolleranza glucidica Gravidanza
 Beta-bloccantiAsma Blocco A-V (grado 2 o 3)  Vasculopatia periferica Sindrome metabolica Intolleranza glucidica BPCO  
 Calcio-antagonisti (diidropiridinici)   Tachiaritmie Scompenso cardiaco
 Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem)  Blocco A-V (grado 2 o 3) Scompenso cardiaco  
ACE inibitori  Gravidanza Edema angioneurotico Iperkaliemia Stenosi bilaterale a. renali 
 Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II  Gravidanza Iperkaliemia Stenosi bilaterale a. renali 
 Diuretici (antialdosteronici)  Insufficienza renale Iperkaliemia  

Possibili combinazioni fra diverse classi di farmaci antiipertensivi