Dall’ipertensione arteriosa al paziente iperteso per il raggiungimento del controllo pressorio
Linee Guida ESH/ESC:
Come applicarle nella pratica clinica quotidiana
Dott. Francesco Certo cardiologo
dir. Sanitario CDC
Definizione e classificazione in base
ai valori pressori (mmHg)
Classe | Sistolica | Diastolica | |
Ottimale | <120 | e | <80 |
Normale | 120-129 | e/o | 80-84 |
Normale alta | 130-139 | e/o | 85-89 |
Ipertensione di grado 1 (lieve) | 140-159 | e/o | 90-99 |
Ipertensione di grado 2 (moderata) | 160-179 | e/o | 100-109 |
Ipertensione di grado 3 (grave) | ≥180 | e/o | >110 |
Ipertensione sistolica isolata | >140 | e | <90 |
L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mmHg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale
Il rischio Cardiovascolare
pressio arteriosa (mmHg)
Altri FR OD o Malattia |
Normale PAS 120-139 o PAD 80-84 |
Normale elevata PAS 130-139 o PAD 85-89 |
Grado 1 IA PAS 140-159 o PAD 90-99 |
Grado 2 IA PAS 160-179 o PAD 100-109 |
Grado 3 IA PAS ≥180 o PAD ≥110 |
Nessun altro FR | Rischio Medio | Rischio Medio | Basso rischio aggiunto | Moderato rischio aggiunto | Elevato rischio aggiunto |
1-2 FR | Basso rischio aggiunto | Basso rischio aggiunto | Moderato rischio aggiunto | Moderato rischio aggiunto | Rischio aggiunto molto elevato |
≥ 3 FR, sindrome metabolica, OD o DM | Moderato rischio aggiunto | Elevato rischio aggiunto | Elevato rischio aggiunto | Elevato rischio aggiunto | Rischio aggiunto molto elevato |
Presenza di malattia cardiovascolare o renale | Rischio aggiunto molto elevato | Rischio aggiunto molto elevato | Rischio aggiunto molto elevato | Rischio aggiunto molto elevato | Rischio aggiunto molto elevato |
Pressione arteriosa normale-alta e rischio cardiovascolare
Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mmHg)
PA Sistolica | PA Diastolica | |
Sfigmomanometrica o clinica | 140 | 90 |
Monitoraggio ambulatorio delle 24 ore | 125-130 | 80 |
Periodo diurno | 130-135 | 85 |
Periodo notturno | 120 | 70 |
domiciliare | 130-135 | 85 |
Misurrazioni della pressione arteriosa -disponibili-
-
Casuale
-
“Clinica” (misurata in ambulatorio)
-
Basale
-
Valori rilevati in farmacia
-
Home (auto-misurazione)
-
Home (misurata da congiunti)
-
Ambulatoria (monitoraggio nelle 24 ore)*
*NON si chiama Holter!
Misurrazioni della pressione arteriosa domiciliare
Utile per:
-
migliorare definizione del rischio cardiovascolare
-
valutazione efficacia della terapia
-
migliore adesiosione a terapia
-
controllo dati ABPM (monitoraggio ambulatorio nelle 24 ore)
Da scoraggiare se:
-
causa ansietà
-
induce automodificazioni della terapia
Monitoraggio ambulatorio della PA
Da considerare se:
- Variabilità PA clinica in visite diverse
- PA clinica elevata/basso rischio cardiovascolare
- notevole differenza PA clinica/domiciliare
- ipertensione resistente
- sospetti episodi di ipotensione
- PA elevata in gravidanza (? preeclampsia)
La pressione arteriosa ambulatoria correla più della pressione clinica con:
- Grado di danno d’organo
- Massa ventricolare sinistra/spessore parietale
- Funzione sisto-diastolica del ventricolo sinistro
- Ispessimento miointimale della parete vascolare/placche
- Resistenze vascolari
- Proteinuria/microalbuminuria
- Lacune cerebrali
- Retinopatia
Test diagnostici di routine
- Glicemia a digiuno
- Colesterolemia totale
- Colesterolo – LDL
- Colesterolo – HDL
- Trigliceridemia a digiuno
- Potassiemia
- Uricemia
- Creatininemia plasmatica
- Creatinina clearance (formula di Cockroft – Gault) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD)
- Emoglobina ed ematocrito
- Analisi delle urine (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da un’analisi del sedimento urinario)
- Elettrocardiogramma
Test diagnostici raccomandati
- Ecocardiogramma
- Valutazione ultrasonografica carotidea
- Misurazione quantitativa dell’albuminuria in presenza di stick positivo
- Indice pressorio arti inferiori / arti superiori
- Esame del fundus oculare
- Curva da carico di glucosio se la glicemia a digiuno è > 5.6 mmol/L (102 mg/dL)
- Misurazione della pressione arteriosa a domicilio e monitoraggio delle 24 h
- Misurazione della velocità dell’onda di polso (se disponibile)
Valutazioni più approfondite (compito dello specialista)
- In caso di ipertensione complicata sono necessari ulteriori esami per la ricerca di danno cerebrale, cardiaco, renale e vascolare.
- Nel sospetto di ipertensione secondaria è consigliato il dosaggio di renina, aldosterone, ormoni corticosteroidei, catecolamine plasmatiche e/o urinarie; arteriografia; ecografia renale e surrenalica, tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica cerebrale
Danno d’organo subclinico
Vasi arteriosi
- Ecografia carotidi
- Rigidità grandi arterie (se disponibile PWV)
- Indice pressorio arti inferiori/arti superiori
Danno d’organo subclinico
Rene
- FG o clearance creatinina (routine)
→ formula MDRD
→ formula Cockcroft-Gault - Proteinuria (microalbuminuria/creatininuria)
Danno d’organo subclinico
Fundus oculi/cervello
- Fundus oculi in ipertesi gravi (emorragie, essudati, edema papilla)
- CT/NMR/test cognitivi
Indicatori danno d’organo subclinico
Markers | Valore predittivo per eventi | Fattibilità | Costo |
Elettrocardiografia |
++ |
++++ |
+ |
Ecocardiografia |
+++ |
+++ |
++ |
Spessore carotideo medio-intimale |
+++ |
+++ |
++ |
Distensibilità arteriosa (velocità dell’onda di polso) |
+++ |
+ |
++ |
Indice pressorio arti inferiori/arti superiori |
++ + |
++ |
+ |
Contenuto di calcio nelle coronarie |
+ |
+ |
++++ |
Indicatori danno d’organo subclinico
Markers | Valore predittivo per eventi | Fattibilità | Costo |
Struttura del tessuto cardiaco/vascolare |
? |
+ |
++ |
Markers circolanti di collagene |
? |
+ |
++ |
Disfunzione endoteliale |
++ |
+ |
+++ |
Lacune cerebrali |
? |
++ |
++++ |
Stima della filtrazione glomerulare o della creatina clearance |
++ + |
++++ |
+ |
Microalbuminuria |
+++ |
++++ |
+ |
Linee guida ESH-ESC 2007
Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso
Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione | Danno d’organo sub-clinico | Diabete Mellito | Patologie CV o renali accertate |
PAS/PAD – PP (nell’anziano) Uomo >55 anni Donna >65 anni Fumo Colesterolo totale >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C-HDL U < 40 o D <46 mg/dL; TG>150 mg/dl FPG 102-125 mg/dl Anormale OGTT Familiarità per MCV precoci Obesità addominale (U≥102 e D≥88 cm) |
Ipertrofia ventricolare sinistra ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms – ECO (MVSI U≥125 e D≥110 g/m2) Ispessimento Intima-Media carotideo ≥0,9 mm o placca PWV carotideo-femorale>12 m/s Indice gamba/braccio<0,9 Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min) Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U≥22 e D≥31 |
Glucosio plasmatico a digiuno (≥126 mg/dL) Glucosio plasmatico postprandiale (>198 mg/dL) |
Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia cerebrale Cardiache IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso Renali Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore) Vasculopatia periferica Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o essudati, papilledema |
Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica
Soggetti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato
- PA sistolica > 180 mmHg e/o diastolica > 110 mmHg
- PA sistolica > 160 mmHg con valori diastolici bassi (< 70 mmHg)
- Diabete mellito
- Sindrome metabolica
- 3 o più fattori di rischio cardiovascolare
- Uno o più markers di danno d’organo subclinico: -Evidenza elettrocardiografica (in particolare sovraccarico ventricolare) o ecocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra (di tipo concentrico) -Evidenza ultrasonografica di ispessimento della parete arteriosa carotidea o di placche ateromasiche -Ridotta distensibilità arteriosa -Moderato incremento della creatinina serica -Riduzione del filtrato glomerulare stimato o della creatinina clearance -Microalbuminuria o proteinuria
- Malattie cardiovascolari o renali conclamate
Principi terapeutici generali
- Razionale della terapia antipertensiva
- Quando iniziare il trattamento
– Soglia pressoria di trattamento
– Target pressori della terapia - Obiettivi della terapia
- Modalità di trattamento
Obiettivi del trattamento – 1
- L’obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale a lungo termine
- Questo obiettivo richiede il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili e identificabili, nonché il trattamento degli elevati valori pressori.
Obiettivi del trattamento – 2
- La PA dovrebbe essere ridotta a valori < 140/90 mmHg ed eventualmente a valori inferiori, se tollerati.
- Nei diabetici e nei pazienti a rischio CV elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardico, danno renale e proteinuria) la PA dovrebbe essere ridotta a valori < 130/80 mmHg.
- Nonostante l’impiego di una terapia di associazione può essere difficile raggiungere valori di PA ‹ 140/90 mmHg o addirittura < 130/80 mmHg, specie negli anziani, nei diabetici e nei soggetti con segni di danno d’organo.
Quando iniziare il trattamento antipertensivo
Altri FR OD o Malattia |
Normale PAS 120-139 o PAD 80-84 |
Normale elevata PAS 130-139 o PAD 85-89 |
Grado 1 HT PAS 140-159 o PAD 90-99 |
Grado 2 HT PAS 160-179 o PAD 100-109 |
Grado 3 HT PAS ≥180 o PAD ≥110 |
Nessun altro FR | Nessuna terapia | Nessuna terapia | Modificazione stile di vita per qualche mese poi t. farmacologica se PA non controllata | Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata |
1-2 FR | Modificazioni stile di vita | Modificazioni stile di vita | Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata | Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata |
3 o più FR, MS, OD | Modificazioni stile di vita | Modificazioni stile di vita e considera t. farmacologica | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata |
Diabete | Modificazioni stile di vita | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata |
Presenza di malattia CV o renale | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata | Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata |
Target pressori: PA clinica, domicliare ed ambulatoria
- Ridotti valori di PA ambulatoria si associano a meno eventi CV ma non ancora definiti i valori pressori ottimali per PA domiciliare ed ambulatoria
- Δ di PA ambulatoria/domiciliare proporzionale a Δ di PA clinica.
- La terapia induce una ↓ PA ambulatoria < rispetto a quella clinica.
Modifiche dello stile di vita
- Abolizione del fumo
- Calo ponderale e la stabilizzazione del peso
- Riduzione dell’eccessivo di consumo alcoolico
- Esercizio fisico
- Riduzione del consumo di sodio con la dieta
- Incremento dell’apporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità di grassi alimentari e in particolare di grassi saturi
Modifiche dello stile di vita
- Efficacia sugli eventi e/o complicanze CV non dimostrata
- Bassa compliance
- Efficacia antipertensiva diversa da soggetto a soggetto
- È necessario un attento follow-up del paziente nel tempo per valutare la necessità della TP farmacologica
- Non devono procastinare l’impostazione della TP farmacologica, specie nei soggetti a rischio più elevato.
2007 ESH/ESC Guidelines
Importanza dei concetti:
-
- Soglia pressoria di trattamento “flessibile” in relazione al rischio CV
Target pressorio “flessibile” in relazione al rischio CV
Monoterapia vs. terapia di associazione – 1
- Qualsiasi sia il farmaco scelto, la monoterapia permette di ridurre i valori pressori solo in un numero limitato di soggetti ipertesi.
- Nella maggior parte dei pazienti, per raggiungere l’obiettivo pressorio, é necessario impiegare una terapia di associazione tra due o più farmaci. Sono disponibili molte associazioni farmacologiche efficaci e ben tollerate.
Monoterapia vs. terapia di associazione – 2
- Il trattamento dovrebbe essere iniziato con un solo farmaco o con una TP di associazione tra due farmaci a basso dosaggio.
- La monoterapia rappresenta la scelta terapeutica iniziale in presenza di valori pressori moderatamente aumentati con un profilo di rischio CV basso o moderato. Una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio dovrebbe rappresentare la scelta terapeutica iniziale in caso di ipertensione di grado 2 o 3 o di rischio CV totale elevato o molto elevato.
- Le associazioni fisse facilitano la TP e aumentano la compliance.
- Nei pazienti nei quali non viene raggiunto un buon controllo pressorio con due farmaci, sarà necessario utilizzare una combinazione di tre o più farmaci.
- Nei pazienti non complicati e negli anziani, il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato gradualmente. Nei pazienti a rischio CV elevato si dovrebbe raggiungere il target pressorio più rapidamente preferendo una TP di associazione.
Scelta dei farmaci antipertensivi – 1
- I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria “per se”
- Diuretici, Ca-antagonisti, ACE inibitori, sartani e -bloccanti – sono tutti indicati come scelta terapeutica con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione.
- Poiché nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessario impiegare in associazione due o più farmaci antipertensivi per raggiungere il goal pressorio, non è utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta.
- Si dovrebbero preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d’azione in grado in monosomministrazione di garantire un’efficacia terapeutica lungo tutto l’arco delle 24 ore.
Scelta dei farmaci antipertensivi – 2
La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori:
- L’esperienza precedente con l’impiego di un determinato farmaco.
- Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio CV.
- La presenza di danno d’organo, di patologie CV, di insufficienza renale o di diabete.
- La presenza di altre patologie concomitanti.
- La possibilità di interazione con altri farmaci.
- Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria. Considerazioni economiche non dovrebbero, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative all’efficacia, tollerabilità e protezione del paziente.
Criteri di scelta tra monoterapia e terapia di associazione
Condizioni che favoriscono l’impiego di farmaci antipertensivi
Beta-bloccanti | Diuretici tiazidici | Diuretici (antialdosteronici) | Diuretici dell’ansa |
Angina pectoris Pregresso infarto del miocardico Scompenso cardiaco Tachiaritmie Glaucoma Gravidanza |
Ipertensione sistolica isolata (anziani) Scompenso cardiaco Ipertensione nella razza nera |
Scompenso cardiaco Esiti di infarto del miocardico |
Insufficienza renale in fase terminale Scompenso cardiaco |
ACE inibitori | Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II | Calcio-antagonisti (diidropiridinici) | Calcio-antagonisti (verapamil/diltiazem) |
Scompenso cardiaco Disfunzione ventricolare sinistra Pregresso IMA Nefropatia diabetica Nefropatia non-diabetica IVS Malattia aterosclerotica Proteinuria / Microalbuminuria Fibrillazione atriale Sindrome metabolica |
Scompenso cardiaco Pregresso IMA Nefropatia diabetica Proteinuria / Microalbuminuria IVS Fibrillazione atriale Sindrome metabolica Tosse da ACE inibitori |
Ipertensione sistolica isolata (anziani) Angina pectoris IVS Malattia aterosclerotica carotidea e coronarica Gravidanza Ipertensione nella razza nera |
Angina pectoris Malattia aterosclerotica Tachicardia sopraventricolare |
Controindicazioni assolute e relative dei farmaci antipertensivi
Assolute | Relative | |
Diuretici tiazidici | Gotta | Sindrome metabolica Intolleranza glucidica Gravidanza |
Beta-bloccanti | Asma Blocco A-V (grado 2 o 3) | Vasculopatia periferica Sindrome metabolica Intolleranza glucidica BPCO |
Calcio-antagonisti (diidropiridinici) | Tachiaritmie Scompenso cardiaco | |
Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem) | Blocco A-V (grado 2 o 3) Scompenso cardiaco | |
ACE inibitori | Gravidanza Edema angioneurotico Iperkaliemia Stenosi bilaterale a. renali | |
Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II | Gravidanza Iperkaliemia Stenosi bilaterale a. renali | |
Diuretici (antialdosteronici) | Insufficienza renale Iperkaliemia |
Possibili combinazioni fra diverse classi di farmaci antiipertensivi