2008 – Linee guida sull’ipertensione arteriosa

Dall’ipertensione arteriosa al paziente iperteso per il raggiungimento del controllo pressorio

Linee Guida ESH/ESC:
Come applicarle nella pratica clinica quotidiana

Dott. Francesco Certo cardiologo
dir. Sanitario CDC

Definizione e classificazione in base
ai valori pressori (mmHg)

Classe	Sistolica		Diastolica
Ottimale	<120	e	<80
Normale	120-129	e/o	80-84
Normale alta	130-139	e/o	85-89
Ipertensione di grado 1 (lieve)	140-159	e/o	90-99
Ipertensione di grado 2 (moderata)	160-179	e/o	100-109
Ipertensione di grado 3 (grave)	≥180	e/o	>110
Ipertensione sistolica isolata	>140	e	<90

L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mmHg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale

Il rischio Cardiovascolare

pressio arteriosa (mmHg)

Altri FR OD o Malattia	Normale PAS 120-139 o PAD 80-84	Normale elevata PAS 130-139 o PAD 85-89	Grado 1 IA PAS 140-159 o PAD 90-99	Grado 2 IA  PAS 160-179 o PAD 100-109	Grado 3 IA  PAS ≥180 o PAD ≥110
Nessun altro FR	Rischio Medio	Rischio Medio	Basso rischio aggiunto	Moderato rischio aggiunto	Elevato rischio aggiunto
1-2 FR	Basso rischio aggiunto	Basso rischio aggiunto	Moderato rischio aggiunto	Moderato rischio aggiunto	Rischio aggiunto molto elevato
≥ 3 FR, sindrome metabolica, OD o DM	Moderato rischio aggiunto	Elevato rischio aggiunto	Elevato rischio aggiunto	Elevato rischio aggiunto	Rischio aggiunto molto elevato
Presenza di malattia cardiovascolare o renale	Rischio aggiunto molto elevato	Rischio aggiunto molto elevato	Rischio aggiunto molto elevato	Rischio aggiunto molto elevato	Rischio aggiunto molto elevato

Pressione arteriosa normale-alta e rischio cardiovascolare

Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mmHg)

	PA Sistolica	PA Diastolica
Sfigmomanometrica o clinica	140	90
Monitoraggio ambulatorio delle 24 ore	125-130	80
Periodo diurno	130-135	85
Periodo notturno	120	70
domiciliare	130-135	85

Misurrazioni della pressione arteriosa -disponibili-

• Casuale
• “Clinica” (misurata in ambulatorio)
• Basale
• Valori rilevati in farmacia
• Home (auto-misurazione)
• Home (misurata da congiunti)

• Ambulatoria (monitoraggio nelle 24 ore)*

*NON si chiama Holter!

Misurrazioni della pressione arteriosa domiciliare

Utile per:

• migliorare definizione del rischio cardiovascolare
• valutazione efficacia della terapia
• migliore adesiosione a terapia
• controllo dati ABPM (monitoraggio ambulatorio nelle 24 ore)

Da scoraggiare se:

• causa ansietà
• induce automodificazioni della terapia

Monitoraggio ambulatorio della PA

Da considerare se:

• Variabilità PA clinica in visite diverse
• PA clinica elevata/basso rischio cardiovascolare
• notevole differenza PA clinica/domiciliare
• ipertensione resistente
• sospetti episodi di ipotensione
• PA elevata in gravidanza (? preeclampsia)

La pressione arteriosa ambulatoria correla più della pressione clinica con:

• Grado di danno d’organo
• Massa ventricolare sinistra/spessore parietale
• Funzione sisto-diastolica del ventricolo sinistro
• Ispessimento miointimale della parete vascolare/placche
• Resistenze vascolari
• Proteinuria/microalbuminuria
• Lacune cerebrali
• Retinopatia

Test diagnostici di routine

• Glicemia a digiuno
• Colesterolemia totale
• Colesterolo – LDL
• Colesterolo – HDL
• Trigliceridemia a digiuno
• Potassiemia
• Uricemia
• Creatininemia plasmatica
• Creatinina clearance (formula di Cockroft – Gault) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD)
• Emoglobina ed ematocrito
• Analisi delle urine (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da un’analisi del sedimento urinario)
• Elettrocardiogramma

Test diagnostici raccomandati

• Ecocardiogramma
• Valutazione ultrasonografica carotidea
• Misurazione quantitativa dell’albuminuria in presenza di stick positivo
• Indice pressorio arti inferiori / arti superiori
• Esame del fundus oculare
• Curva da carico di glucosio se la glicemia a digiuno è > 5.6 mmol/L (102 mg/dL)
• Misurazione della pressione arteriosa a domicilio e monitoraggio delle 24 h
• Misurazione della velocità dell’onda di polso (se disponibile)

Valutazioni più approfondite (compito dello specialista)

• In caso di ipertensione complicata sono necessari ulteriori esami per la ricerca di danno cerebrale, cardiaco, renale e vascolare.
• Nel sospetto di ipertensione secondaria è consigliato il dosaggio di renina, aldosterone, ormoni corticosteroidei, catecolamine plasmatiche e/o urinarie; arteriografia; ecografia renale e surrenalica, tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica cerebrale

Danno d’organo subclinico

Vasi arteriosi

• Ecografia carotidi
• Rigidità grandi arterie (se disponibile PWV)
• Indice pressorio arti inferiori/arti superiori

Danno d’organo subclinico

Rene

• FG o clearance creatinina (routine)
  → formula MDRD
  → formula Cockcroft-Gault
• Proteinuria (microalbuminuria/creatininuria)

Danno d’organo subclinico

Fundus oculi/cervello

• Fundus oculi in ipertesi gravi (emorragie, essudati, edema papilla)
• CT/NMR/test cognitivi

Indicatori danno d’organo subclinico

Markers	Valore predittivo per eventi	Fattibilità	Costo
Elettrocardiografia	++	++++	+
Ecocardiografia	+++	+++	++
Spessore carotideo medio-intimale	+++	+++	++
Distensibilità arteriosa (velocità dell’onda di polso)	+++	+	++
Indice pressorio arti inferiori/arti superiori	++ +	++	+
Contenuto di calcio nelle coronarie	+	+	++++

Indicatori danno d’organo subclinico

Markers	Valore predittivo per eventi	Fattibilità	Costo
Struttura del tessuto cardiaco/vascolare	?	+	++
Markers circolanti di collagene	?	+	++
Disfunzione endoteliale	++	+	+++
Lacune cerebrali	?	++	++++
Stima della filtrazione glomerulare o della creatina  clearance	++ +	++++	+
Microalbuminuria	+++	++++	+

Linee guida ESH-ESC 2007

Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso

Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione	Danno d’organo sub-clinico	Diabete Mellito	Patologie CV o renali accertate
PAS/PAD – PP (nell’anziano) Uomo >55 anni Donna >65 anni Fumo Colesterolo totale >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C-HDL U < 40 o D <46 mg/dL; TG>150 mg/dl FPG 102-125 mg/dl Anormale OGTT Familiarità per MCV precoci Obesità addominale (U≥102 e D≥88 cm)	Ipertrofia ventricolare sinistra ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms – ECO (MVSI U≥125 e D≥110 g/m2) Ispessimento Intima-Media carotideo ≥0,9 mm o placca PWV carotideo-femorale>12 m/s Indice gamba/braccio<0,9 Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min) Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U≥22 e D≥31	Glucosio plasmatico a digiuno (≥126 mg/dL) Glucosio plasmatico postprandiale (>198 mg/dL)	Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia cerebrale Cardiache IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso Renali Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore) Vasculopatia periferica Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o essudati, papilledema

Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica

Soggetti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato

• PA sistolica > 180 mmHg e/o diastolica > 110 mmHg
• PA sistolica > 160 mmHg con valori diastolici bassi (< 70 mmHg)
• Diabete mellito
• Sindrome metabolica
• 3 o più fattori di rischio cardiovascolare
• Uno o più markers di danno d’organo subclinico: -Evidenza elettrocardiografica (in particolare sovraccarico ventricolare) o ecocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra (di tipo concentrico) -Evidenza ultrasonografica di ispessimento della parete arteriosa carotidea o di placche ateromasiche -Ridotta distensibilità arteriosa -Moderato incremento della creatinina serica -Riduzione del filtrato glomerulare stimato o della creatinina clearance -Microalbuminuria o proteinuria
• Malattie cardiovascolari o renali conclamate

Principi terapeutici generali

• Razionale della terapia antipertensiva
• Quando iniziare il trattamento
  – Soglia pressoria di trattamento
  – Target pressori della terapia
• Obiettivi della terapia
• Modalità di trattamento

Obiettivi del trattamento – 1

• L’obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale a lungo termine
• Questo obiettivo richiede il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili e identificabili, nonché il trattamento degli elevati valori pressori.

Obiettivi del trattamento – 2

• La PA dovrebbe essere ridotta a valori < 140/90 mmHg ed eventualmente a valori inferiori, se tollerati.
• Nei diabetici e nei pazienti a rischio CV elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardico, danno renale e proteinuria) la PA dovrebbe essere ridotta a valori < 130/80 mmHg.
• Nonostante l’impiego di una terapia di associazione può essere difficile raggiungere valori di PA ‹ 140/90 mmHg o addirittura < 130/80 mmHg, specie negli anziani, nei diabetici e nei soggetti con segni di danno d’organo.

Quando iniziare il trattamento antipertensivo

Altri FR OD o Malattia	Normale PAS 120-139 o PAD 80-84	Normale elevata PAS 130-139 o PAD 85-89	Grado 1 HT PAS 140-159 o PAD 90-99	Grado 2 HT  PAS 160-179 o PAD 100-109	Grado 3 HT  PAS ≥180 o PAD ≥110
Nessun altro FR	Nessuna terapia	Nessuna terapia	Modificazione stile di vita per qualche mese poi t. farmacologica se PA non controllata	Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata
1-2 FR	Modificazioni stile di vita	Modificazioni stile di vita	Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata	Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata
3 o più FR, MS, OD	Modificazioni stile di vita	Modificazioni stile di vita e considera t. farmacologica	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata
Diabete	Modificazioni stile di vita	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata
Presenza di malattia CV o renale	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata	Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata

Target pressori: PA clinica, domicliare ed ambulatoria

• Ridotti valori di PA ambulatoria si associano a meno eventi CV ma non ancora definiti i valori pressori ottimali per PA domiciliare ed ambulatoria
• Δ di PA ambulatoria/domiciliare proporzionale a Δ  di PA clinica.
• La terapia induce una ↓ PA ambulatoria < rispetto a quella clinica.

Modifiche dello stile di vita

• Abolizione del fumo
• Calo ponderale e la stabilizzazione del peso
• Riduzione dell’eccessivo di consumo alcoolico
• Esercizio fisico
• Riduzione del consumo di sodio con la dieta
• Incremento dell’apporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità di grassi alimentari e in particolare di grassi saturi

Modifiche dello stile di vita

• Efficacia sugli eventi e/o complicanze CV non dimostrata
• Bassa compliance
• Efficacia antipertensiva diversa da soggetto a soggetto
• È necessario un attento follow-up del paziente nel tempo per valutare la necessità della TP farmacologica
• Non devono procastinare l’impostazione della TP farmacologica, specie nei soggetti a rischio più elevato.

2007 ESH/ESC Guidelines

Importanza dei concetti:

• • Soglia pressoria di trattamento “flessibile” in relazione al rischio CV

Target pressorio “flessibile” in relazione al rischio CV

Monoterapia vs. terapia di associazione – 1

• Qualsiasi sia il farmaco scelto, la monoterapia permette di ridurre i valori pressori solo in un numero limitato di soggetti ipertesi.
• Nella maggior parte dei pazienti, per raggiungere l’obiettivo pressorio, é necessario impiegare una terapia di associazione tra due o più farmaci. Sono disponibili molte associazioni farmacologiche efficaci e ben tollerate.

Monoterapia vs. terapia di associazione – 2

• Il trattamento dovrebbe essere iniziato con un solo farmaco o con una TP di associazione tra due farmaci a basso dosaggio.
• La monoterapia rappresenta la scelta terapeutica iniziale in presenza di valori pressori moderatamente aumentati con un profilo di rischio CV basso o moderato. Una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio dovrebbe rappresentare la scelta terapeutica iniziale in caso di ipertensione di grado 2 o 3 o di rischio CV totale elevato o molto elevato.
• Le associazioni fisse facilitano la TP e aumentano la compliance.
• Nei pazienti nei quali non viene raggiunto un buon controllo pressorio con due farmaci, sarà necessario utilizzare una combinazione di tre o più farmaci.
• Nei pazienti non complicati e negli anziani, il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato gradualmente. Nei pazienti a rischio CV elevato si dovrebbe raggiungere il target pressorio più rapidamente preferendo una TP di associazione.

Scelta dei farmaci antipertensivi – 1

• I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria “per se”
• Diuretici, Ca-antagonisti, ACE inibitori, sartani e -bloccanti – sono tutti indicati come scelta terapeutica con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione.
• Poiché nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessario impiegare in associazione due o più farmaci antipertensivi per raggiungere il goal pressorio, non è utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta.
• Si dovrebbero preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d’azione in grado in monosomministrazione di garantire un’efficacia terapeutica lungo tutto l’arco delle 24 ore.

Scelta dei farmaci antipertensivi – 2

La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori:

• L’esperienza precedente con l’impiego di un determinato farmaco.
• Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio CV.
• La presenza di danno d’organo, di patologie CV, di insufficienza renale o di diabete.
• La presenza di altre patologie concomitanti.
• La possibilità di interazione con altri farmaci.
• Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria. Considerazioni economiche non dovrebbero, tuttavia, mai prendere il sopravvento su quelle relative all’efficacia, tollerabilità e protezione del paziente.

Criteri di scelta tra monoterapia e terapia di associazione

Condizioni che favoriscono l’impiego di farmaci antipertensivi

Beta-bloccanti	Diuretici tiazidici	Diuretici (antialdosteronici)	Diuretici dell’ansa
Angina pectoris Pregresso infarto del miocardico Scompenso cardiaco Tachiaritmie Glaucoma Gravidanza	Ipertensione sistolica isolata (anziani) Scompenso cardiaco Ipertensione nella razza nera	Scompenso cardiaco Esiti di infarto del miocardico	Insufficienza renale in fase terminale Scompenso cardiaco

ACE inibitori	Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II	Calcio-antagonisti (diidropiridinici)	Calcio-antagonisti (verapamil/diltiazem)
Scompenso cardiaco Disfunzione ventricolare sinistra Pregresso IMA Nefropatia diabetica Nefropatia non-diabetica IVS Malattia aterosclerotica Proteinuria / Microalbuminuria Fibrillazione atriale Sindrome metabolica	Scompenso cardiaco Pregresso IMA Nefropatia diabetica Proteinuria / Microalbuminuria IVS Fibrillazione atriale Sindrome metabolica Tosse da ACE inibitori	Ipertensione sistolica isolata (anziani) Angina pectoris IVS Malattia aterosclerotica carotidea e coronarica Gravidanza Ipertensione nella razza nera	Angina pectoris Malattia aterosclerotica Tachicardia sopraventricolare

Controindicazioni assolute e relative dei farmaci antipertensivi

	Assolute	Relative
Diuretici tiazidici	Gotta	Sindrome metabolica Intolleranza glucidica Gravidanza
Beta-bloccanti	Asma Blocco A-V (grado 2 o 3)	Vasculopatia periferica Sindrome metabolica Intolleranza glucidica BPCO
Calcio-antagonisti (diidropiridinici)		Tachiaritmie Scompenso cardiaco
Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem)	Blocco A-V (grado 2 o 3) Scompenso cardiaco
ACE inibitori	Gravidanza Edema angioneurotico Iperkaliemia Stenosi bilaterale a. renali
Bloccanti recettoriali dell’angiotensina II	Gravidanza Iperkaliemia Stenosi bilaterale a. renali
Diuretici (antialdosteronici)	Insufficienza renale Iperkaliemia

Possibili combinazioni fra diverse classi di farmaci antiipertensivi