1) LA STORIA DELLA MALATTIA

L’uomo e le scimmie antropomorfe originano con molta probabilità da antenati comuni, i Driopitecini, esseri vissuti circa 15 milioni di anni fa e che sfruttavano tutti e quattro gli arti ai fini della deambulazione. Da loro derivarono i primi ominidi che forse alla ricerca di altra fonte di cibo lasciarono la foresta per la savana camminando a due gambe: gli ormai “ex arti anteriori” divennero superiori e le mani che il filosofo E. Kant amava definire il cervello esterno dell’uomo, furono usate per fabbricare utensili, edificare abitazioni primordiali.Tale fatto, vera pietra miliare nella storia del progresso, è il motivo principale dell’insufficienza venosa cronica degli arti inferiori: il cambio della postura attribuì alle gambe l’ingrato compito di sopportare il carico del nostro corpo, soggetto come tutti gli esseri terrestri alla forza di gravità. Ben presto gli uomini, verosimilmente durante gli appostamenti di caccia e le donne durante le attività domestiche avvertirono i primi sintomi della malattia. Ma istanze più immediate fecero sì che questi sintomi e le successive patologie che generarono fossero trascurati: solo quando sorsero le prime civiltà organizzate si iniziò ad affrontare il problema.Nel papiro di Erbers risalente al 1550 a.C. si riferisce di tumefazioni simili a tortuosità serpiginose (varici?) da non incidere perché sarebbe come sbattere la testa contro un muro (rischio di emorragia?) La più antica descrizione di una varice è su un’antica tavola votiva scoperta in prossimità dell’Acropoli ateniese (IV a.C.): il dott. Amynos, “angiologo” a cui è dedicato il bassorilievo, viene riprodotto chino mentre “massaggia” una grande e grossa gamba (forse di un dio) contraddistinta da una vena superficiale. Ippocrate (460-377 a.C.), padre della medicina, nel trattato “De ulceribus” affermò che in caso di ulcere delle gambe è sconsigliabile stare in piedi; evidentemente mosso dai numerosi casi osservati egli aveva intuito la relazione tra patologia venosa e forza di gravità. Pensate solo nel 1628, grazie a William Harvey, vengono posti i principi per la conoscenza della circolazione; nel 1758 Sharp, forte delle leggi sulle forze gravitazionali descritte da Newton 71 anni prima, confermò ciò che Ippocrate aveva intuito. Nel XIX secolo un fisico austriaco, Christian Doppler, scoprì un effetto relativo alle onde sonore e alle radiazioni luminose. Solo dopo oltre cent’anni grazie a questa intuizione, la tecnologia ha progettato apparecchi diagnostici, i Doppler, che hanno consentito la piena conoscenza della patologia venosa.

2) ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL SISTEMA VENOSO DEGLI ARTI INFERIORI

Le vene costituiscono circa la metà di tutto il sistema circolatorio e contengono i due terzi del sangue: la loro principale funzione è quella di far ritornare il sangue utilizzato dall’organismo per le proprie esigenze nutritive, al cuore. Le loro pareti risultano costituite da tre strati che dall’interno verso l’esterno sono: l’intima, la media, l’avventizia.Il primo, denominato anche endotelio, è a diretto contatto con il sangue che nel torrente venoso scorre a bassa pressione; il secondo, risulta caratterizzato dalla presenza di tessuti muscolari ed elastici, importanti nel garantire il tono del vaso.Il sistema venoso nel suo insieme appare costituito da:1) Le vene profonde poste al di sotto dei muscoli e quindi ben protette da eventuali traumi, che drenano circa il 90% del sangue;2) Le vene superficiali, locate al di sotto della cute;3) Le vene comunicanti.Le vene profonde costituiscono difatti un unico asse viario che cambia denominazione a seconda del tratto di arto inferiore attraversato (vene femorali, poplitee, tibiali).Le vene superficiali comprendono: la grande safena che origina dal piede, percorre la superficie interna della gamba prima e della coscia poi, per gettarsi nella vena femorale (profonda); la piccola safena che va dalla porzione laterale del piede al cavo popliteo (zona posteriore del ginocchio) dove si unisce con la vena profonda poplitea, le vene affluenti, di diametro ridotto che terminano il loro tragitto negli assi safenici.Le vene comunicanti collegano il sistema safenico con il profondo.Sia le vv. profonde, che le superficiali e le comunicanti sono provviste di valvole che consentono il flusso del sangue solamente dalle superficiali verso le profonde.L’attività del camminare mediante la contrazione del polpaccio fa sì che il sangue venga spinto verso l’alto mentre il sistema valvolare se funzionante, evita che il sangue prenda la direzione contraria.Il sistema venoso nella sua funzione è affiancato dal sistema linfatico, anch’esso organizzato in superficiale e profondo, che provvede al trasporto della linfa, liquido proveniente dai tessuti che dopo essere stato filtrato dai linfonodi, strutture di piccole dimensioni, poste sul decorso del sistema, viene trasferito alle vene profonde mediante apposite connessioni.Ci piace paragonare i sistemi venoso e linfatico a due autostrade con identica direzione di marcia (piede-cuore), tra di loro collegate in modo tale che in caso di traffico eccessivo possano meglio intervenire nello smaltimento della circolazione.

3) IL DOPPLER VASCOLARE Nel 1843

Johann Christian Doppler, fisico austriaco, osservando la differenza di luminosità fra le stelle, pensò che ciò dipendesse dallo spostamento dei corpi celesti rispetto alla Terra. Nacque così il principio Doppler; solo nel 1956 Satomura applicò tale legge agli ultrasuoni, dando impulso alla creazione degli apparecchi (primi anni ’70) usati in Angiologia. Per capire meglio il principio facciamo un esempio.Siamo in macchina, davanti un semaforo rosso, sopraggiungono alle nostre spalle due autombulanze che viaggiano a velocità diverse.Sentendo le sirene spiegate avvertiremo la presenza dei due mezzi; la sirena il cui rumore aumenterà maggiormente sarà quella dell’autombulanza più veloce.Il Doppler è una sorta di “orecchio” che mediante l’emissione di ultrasuoni percepisce la velocità dei globuli rossi e quindi lo scorrimento del sangue nella circolazione. Le apparecchiature presentano sonde, sorgenti di ultrasuoni, che poggiate nella zona dell’arto che si vuole esaminare, intercettano i flussi venosi che vengono convertiti in segnali acustici e tracciati su carta.La vena sia essa profonda, comunicante, superficiale viene “sentita” dal medico, ma soprattutto dal paziente che dice la solita battuta: Dottore, mi scusi, ma quel rumore lo faccio io?Viene valutato in modo preciso, incruento, ripetibile l’efficienza delle valvole venose, la pressione delle vene tibiali.Negli anni ’80, grazie alle continue innovazioni tecnologiche sono stati costruiti strumenti in grado di unire alle informazioni Doppler, l’ Ecografia del vaso esaminato (Eco-Doppler) di cui si valuta il diametro, la parete, la struttura delle valvole. Un ulteriore miglioramento si è avuto con l’Eco-Color-Doppler: i segnali Doppler grazie a sofisticati computers colorano l’immagine ecografica della vena.

4) IL MICROCIRCOLO

Il microcircolo è costituito da una fittissima rete di piccoli vasi posti tra i sistemi arterioso e venoso; svolge nei confronti dei tessuti di tutto l’organismo le funzioni di rifornimento delle sostanze nutritive e di smaltimento delle sostanze tossiche.Il sangue, proveniente dalle arterie, entra in una maglia di vasi di diametro sempre più piccolo (arteriosi) in modo da rallentare la sua velocità, diminuire la pressione; in queste condizioni giunge in vasi dalle pareti sottilissimi (capillari) in cui i globuli rossi cedono l’ossigeno e recuperano l’anidride carbonica e i liquidi, prodotti dai tessuti cellulari.Un sistema di micro-vene (venule) provvede a convogliare il sangue verso la grande circolazione.Le autostrade (arterie-vene) che ci permettono di percorrere lunghe distanze in breve tempo sono quindi affiancate da una rete di strade statali, provinciali (microcircolo) altrettanto importanti nella regolazione del traffico: senza di esse non potremmo raggiungere, per esempio, l’albergo dove vogliamo trascorrere le vacanze, né rientrare a casa.Un rallentamento del flusso del sangue nelle vene delle gambe si ripercuote negativamente sulle venule che iniziano a dilatarsi; è come se avvenga un ingorgo in una strada minore dove procedono automobili in direzione di un’autostrada “interrotta”.Esiste quindi una correlazione fra l’insufficienza venosa e l’attività del microcircolo; controllando i flussi nei piccoli vasi degli arti inferiori mediante apposite strumentazioni avremo importanti informazioni sullo stato della malattia.

5) LA CAPILLAROSCOPIA

La Capillaroscopia è un’indagine che permette l’osservazione diretta del microcircolo; le prime descrizioni vennero fornite da alcuni ricercatori olandesi del XVII secolo, ma solo negli ultimi decenni, grazie al progredire della tecnologia, è stato dato impulso all’affermazione di questo esame.Un microscopio, collegato ad un monitor, viene poggiato sulla cute della gamba che viene preparata con olio di cedro; l’immagine ottenuta può essere ingrandita fino ad ottenere la migliore definizione possibile, e quindi fotografata o video-registrata.Vengono così visti: le arterie, le venule, i capillari, i liquidi tissutali che li circondano.

6) LASER DOPPLER

Il Laser Doppler è uno strumento introdotto recentemente nello studio del microcircolo; realizzato da Maiman nel 1960 fu dapprima utilizzato per misurare il flusso di aria nelle gallerie del vento; successivamente il ricercatore Stern dimostrò la possibilità di misurare il flusso cutaneo.Quest’apparecchiatura, sfruttando l’effetto Doppler associato ai raggi laser, riesce a percepire la velocità del microcircolo nel suo insieme.Poggiando una sonda che emette luce laser sulla cute degli arti inferiori è possibile registrare il flusso dei piccoli vasi a riposo, durante i cambi di posizione, dopo aumento di temperatura.

7) LE CAUSE DELL’INSUFFICIENZA VENOSA DEGLI ARTI INFERIORI

1. L’ereditarietà: Una buona parte dei pazienti che ricorrono al medico riferisce che almeno uno dei genitori è affetto dalla stessa.In Danimarca è stata riscontrata una familiarità paterna del 38%, materna del 18%.
2. L’età: La fascia di età in cui più facilmente è presente la patologia è quella compresa tra i 45 e i 65 anni; tali pazienti mostrano delle vene caratterizzate da scarso tono e valvole insufficienti (vedi anatomia).
3. Il sesso: Le donne sono colpite rispetto agli uomini in proporzione di 3 a 1.
4. Il sovrappeso: Numerose ricerche hanno evidenziato come l’obesità aumenti la possibilità di incorrere in una patologia venosa; si ritiene che il grasso più pericoloso sia quello localizzato nelle anche e nelle cosce.Il sovrappeso comporta un aumento della forza di gravità, esercitata dall’atmosfera della Terra sul nostro corpo, e quindi un carico di lavoro maggiore per il sistema venoso.L’attrazione gravitazionale interviene anche nelle prossime due cause che illustreremo.
5. L’altezza: Nel 1913 Miyauchi aveva evidenziato come i soldati tedeschi presentavano una maggiore presenza di varici rispetto ai colleghi giapponesi, più bassi.
6. La sedentarietà: Una recente indagine statistica ha mostrato una differente comparsa di disturbi venosi tra chi svolge attività lavorative in piedi (13%), in posizione seduta (8%), rispetto a chi pratica attività fisica (4%); in questi pazienti la forza di gravità non è bilanciata dalla contrazione dei muscoli delle gambe.
7. La gravidanza: Durante tale periodo, le variazioni ormonali, di peso, determinano un affaticamento del sistema venoso; aumentando il numero delle gravidanze peggiorerà l’andamento della malattia.
8. L’alimentazione: Un’alimentazione povera di fibre induce stitichezza, gli sforzi compiuti aumentano la pressione sull’addome che a sua volta ostacola il flusso venoso verso il cuore.Il sale da cucina va usato con moderazione in quanto induce ritenzione di liquidi; un eccesso di calorie porta al sovrappeso di cui abbiamo riferito.
9. Il fumo: La nicotina e le altre sostanze tossiche in esso presenti danneggiano la parete venosa e aumentano la coagulazione del sangue.
10. L’abbigliamento: Indumenti eccessivamente attillati rallentano il flusso venoso.
11. I farmaci: Le pillole anticoncezionali agiscono negativamente sull’attività delle vene; alcuni farmaci per il controllo della pressione arteriosa inducono gonfiore degli arti inferiori.
12. Esposizione ai raggi solari: Se eccessiva, dilata le vene, peggiorandone l’attività. Riassumendo: Una donna di 55 anni, con genitori flebopatici, obesa, fumatrice, che ha avuto tre gravidanze, veste attillata, mangia salato, ect…è la nostra candidata ideale a diventare una sofferente di malattie venose; buon per lei che difficilmente svolgerà il servizio di leva in Germania.

8) LE VARICI

Vero e proprio incubo del sesso femminile, le varici sono vene dilatate del sistema venoso superficiale.Il termine coniato dagli antichi Romani (varus in latino significa storto) sta ad indicare il decorso spesso tortuoso.Possiamo classificare le varici in grandi e piccole a seconda delle dimensioni. Appartengono al primo gruppo le varici delle sue vene safene e quelle delle loro collaterali; nel secondo ricordiamo le vene reticolari, poste sotto la pelle, e le teleangectasie presenti invece nello spessore della cute.La presenza delle varici negli arti inferiori non è necessariamente connessa ad un deficit del sistema venoso superficiale; spesso sono causate da un’insufficienza delle vene perforanti e profonde.Al fine di attuare le migliori misure terapeutiche è utile l’esecuzione di esame Doppler dell’apparato venoso.Nelle grandi varici, se particolarmente dilatate, assistiamo ad un progressivo rallentamento del flusso del sangue.Nei casi più gravi potrà verificarsi la Tromboflebite superficiale: la varice apparirà rossa, dolente, tumefatta.

9) IL PRIMO STADIO DELL’INSUFFICIENZA VENOSA DEGLI ARTI INFERIORI

Il quadro iniziale della malattia è caratterizzato da modesto gonfiore degli arti inferiori che compare nelle ore pomeridiane, sensazione di peso alle caviglie quando si permane per molto tempo in posizione eretta, irrequietezza notturna, comparsa di varici.In questa fase l’indagine Doppler spesso non evidenzia insufficienze valvolari; la capillaroscopia mostra una moderata dilatazione delle venule; i test dinamici eseguiti con il Laser Doppler confermano l’interessamento del microcircolo.

10) LO STADIO AVANZATO DELLA MALATTIA

Il paziente presenta spesso edema degli arti inferiori che regredisce solo parzialmente la notte, dolore intenso e persistente ai polpacci, arrossamenti delle zone interne delle caviglie, varici particolarmente dilatate.L’esame Doppler spesso rileva rigurgiti importanti delle vene profonde; la Capillaroscopia mostra i vasi del microcircolo raggomitolati marcatamente ingranditi (aneurismi capillari), i flussi registrati dal Laser Doppler notevolmente alterati.L’autostrada (vena profonda) mostra nei casi più seri un grave rallentamento della circolazione; è allora possibile il verificarsi dell’ingorgo (tromboflebite) in cui tutte le autovetture restano ferme, i globuli rossi organizzati in trombi occludono totalmente il flusso venoso.L’arto interessato è decisamente edematoso, caldo, dolente, il paziente riferisce febbre, stanchezza.In alcuni casi è possibile che dalla zona della trombosi si stacchi un embolo che raggiunge facilmente il distretto polmonare (embolia polmonare). Il paziente riferisce dolore toracico, affanno: andrà ricoverato urgentemente.Nella diagnosi della tromboflebite l’esame principale è l’Eco-Color Doppler che permette di valutare anche la presenza dei trombi all’interno della vena.Spesso dopo tale malattia, una valvola venosa verrà irrimediabilmente danneggiata; ogni qualvolta il paziente si porterà in stazione eretta una quota di sangue procederà verso la parte inferiore dell’arto che sarà perennemente gonfio.Il microcircolo, pressoché paralizzato, non riuscirà più a rifornire i tessuti della cute che potranno ulcerarsi.

11) IL LINFEDEMA PRIMITIVO

Il paziente affetto da tale malattia mostra nel primo stadio un edema molle, localizzato sul “dorso del piede”, che regredisce solo parzialmente con il riposo notturno.Questa sindrome presenta carattere familiare legato alla mancanza o all’inefficacia di vie e stazioni linfatiche, compare in un periodo della vita compreso fra la nascita e i trentanni.Gli accertamenti cui abbiamo fatto riferimento in questo volume, non ci aiutano nella diagnosi data l’assenza di globuli rossi nel liquido linfatico.Nelle forme gravi, avanzate l’edema diverrà particolarmente duro, irriducibile, coinvolgerà la caviglia, i polpacci (arto elefantiaco).

12) I CONSIGLI PER LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA

Ecco cosa fare e cosa non fare per aiutare le vostre gambe a vivere meglio:
– Evitare il fumo;- Mantenere il peso forma e un’alimentazione adeguata (v. paragrafo 6);- Non portare scarpe dai tacchi né alti né bassi (tra i 3 e i 4 centimetri);- Non indossare indumenti stretti;- Evitare di stare fermi in piedi o seduti per lunghi periodi: qualora siate costretti dalle circostanze sollevate periodicamente le gambe sulle punte;- Dormire con le gambe più alte del cuore;- Praticare sport come il Jogging, il nuoto o più semplicemente fate passeggiate a piedi;- Non praticare sport come l’equitazione, l’aerobica, il tennis, il culturismo;- Evitare lunghe esposizioni al sole;- Massaggiare delicatamente le gambe, avvalendosi di gel dedicati, dal basso verso l’alto per circa 15 minuti, preferibilmente la sera.

13) LA TERAPIA ELASTOCOMPRESSIVA

I primi bendaggi degli arti inferiori risalgono ai tempi degli antichi Egizi; il greco Ippocrate che già abbiamo menzionato nel capitolo dedicato alla storia della malattia, usava bende di stoffa per la cura delle ulcere.Questo trattamento fisico riduce il calibro della vena, aumentando così la velocità di scorrimento del sangue, sostiene dall’esterno i muscoli migliorando l’attività valvolare e il riassorbimento della linfa.Vi presentiamo i vari tipi di tutori:1) Le bende elastiche, costituite da cotone misto a materiale sintetico, permettono l’avvolgimento dell’arto a spirale sin dal dorso del piede. Esistono in commercio bende con diversa forza di compressione e tipo di applicazione (autoadesiva o mobile): vengono utilizzate nella fase avanzata dell’insufficienza venosa e del linfedema, nel trattamento delle tromboflebiti e delle ulcere.2) Le calze preventive, applicano una compressione sull’arto tra i 10 e i 18 millimetri di mercurio (collant per le donne, calze “lunghe” per l’uomo) risultano utili nelle fasi iniziali della malattia.3) Le calze terapeutiche (pressione tra i 20 e i 60 mmhg) collant-gambaletti, sono indicate nei deficit venosi e linfatici consistenti.

14) LA PRESSOTERAPIA

E’ una terapia efficace nel trattamento dell’edema di origine linfatica e/o venosa.Ci si avvale di gambali composti da materiale plastico che presentano all’interno camere (12 solitamente); un compressore le gonfierà in modo sequenziale a partire dal dorso del piede.I valori della pressione da applicare, la durata e il numero delle sedute necessarie saranno valutate dallo specialista.La presso-terapia permette una riduzione della circonferenza delle caviglie in pazienti flebopatici di circa il 7% ed è una vera e propria ginnastica delle vene della gamba che si contrarranno ogni 30 secondi (durata del ciclo di compressione).Ricordiamo che questa terapia è controindicata in pazienti affetti da gravi cardiopatie, aterosclerosi degli arti inferiori, tromboflebiti in fase acuta.

15) LA SCLEROTERAPIA

Ideata dal francese Pravaz nel 1864 consiste nell’introduzione all’interno di una varice mediante aghi di molecole che hanno la capacità di indurre una “tromboflebite” del vaso: la vena diviene come una corda fibrosa non più visibile.Questa tecnica risulta utile nella terapia delle piccole varicosità.

16) I FARMACI

I Fleboprotettori: Queste sostanze aumentano il tono venoso, migliorano l’attività della microcircolazione, del sistema linfatico; sono quindi indicate in tutte le fasi della malattia.Annoveriamo la diossina, la centella asiatica, gli estratti di ippocastano.Vengono assunti per bocca e sono di fatto privi di effetti collaterali. Le eparineNel 1916 lo studente in medicina Mclean, scoprì una molecola che aveva la capacità di fluidificare il sangue, battezzata eparina da Howell nel 1922 perché era presente abbondantemente nel fegato.Nel corso del tempo numerosi studi hanno confermato la validità del farmaco nella terapia e nella prevenzione delle tromboflebiti.Attualmente sono presenti in commercio due categorie:- le eparine tradizionali; -le (più recenti) eparine a basso peso molecolare.Questi farmaci, assumibili soltanto tramite iniezioni per via sottocutanea, bloccano alcuni fattori della coagulazione del sangue: possono causare emorragie.

17) LA CHIRURGIA

Assegniamo la palma del primo chirurgo vascolare a Galeno di Pergamo (secondo secolo A.C.); nei suoi scritti suggerì di incidere e strappare le vene varicose con un gancio curvo.Qualcosa di simile si pratica oggi: le grandi varici possono essere sfilate (stripping) con risultati eccellenti.Qualora la presenza della varice sia connessa ad una vena comunicante insufficiente, questa verrà chiusa (legata in termine tecnico) per evitare recidive. Le attuali possibilità di intervento chirurgico sulle vene profonde sono assai limitate.